发布时间: 2019-12-30 来源: 太原医保
一、政策依据 1.《太原市医疗保障局2019年医疗保障基金监管工作方案》(并医保发〔2019〕14 号)二、搜索关键词:基金监管、欺诈骗保
一、政策依据
1.《太原市医疗保障局2019年医疗保障基金监管工作方案》(并医保发〔2019〕14 号)
二、搜索关键词:基金监管、欺诈骗保
三、要点解读
1.对二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违法违规行为;重点关注中医治疗、物理治疗、康复治疗等项目。
2.对基层医疗机构,重点查处挂床住院、虚记费用、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;重点关注中医治疗、物理治疗、康复治疗等项目。
3.对社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为;重点关注中医治疗、物理治疗、康复治疗等项目。
4.对定点零售药店,重点查处盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。
5.对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材等行为;重点关注高频次住院行为。
6.对医保经办机构(包括协议服务的商保机构)加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。